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出國玩生病看醫生保險怎麼理賠?

大家出國都知道要買旅平險,但是如果在出國的時候一個不小心生病或是意外去看醫生時,其實不是只有旅平險可以申請理賠,今天就來告訴大家出國看醫生時到底怎麼申請理賠,又有哪些保險可以提供保障呢

 

如果在出國期間真的不小心因為生病或是意外去看醫生了,以下的相關險種是可以提供保障的:

1、健保

2、旅平險

3、個人規劃的各種商業保險

  例如:醫療險、意外險等

在申請賠時建議優先申請【健保的自墊醫療費用核退】(以下簡稱"健保核退"),因為如果個人有規劃"實支實付型定期醫療險"或是"意外醫療實支實付"時,如果沒有先申請健保核退的話,在申請實支實付型定期醫療險或是意外醫療實支實付理賠時,保險公司就會當作自費就醫而將保險金給付打折,所以建議出國看醫生回國時最好優先申請健保核退,等健保核退下來後,再將核退收據連同其他理賠必備文件提供給保險公司申請理賠,這樣保險金才不會被打折。

 

其次要如何申請健保核退呢?

一、申請期限:

  急診、門診治療當天或出院當天起算6個月內

二、申請方式:

  可本人或委託他人至健保署各地辦公室親自辦理或採掛號郵寄方式辦理,委託他人辦理時記得要攜帶委託書。
(委託書下載網址:https://goo.gl/8JW5be

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  PS:申請時最好向投保單位所屬業務組辦理會比較快,跨區辦理的處理作業時程會比較長,因為還健保署還是會將案件轉到主要管轄業務組。

     舉例來說:

     若A君健保投保單位所在地為台北市,但是卻把健保核退相關文件寄到北區業務組,那北區業務組並不會直接處理A君的申請,而是會將A君的案件轉往"臺北業務組"處理,相對文件往返會需要一點時間,所以處理時程會變得比較長一點。

 

三、必備文件:

  1、全民健康保險自墊醫療費用核退申請書

    可以至健保署的官方網站下載

    健保署網站:https://www.nhi.gov.tw

  2、醫療費用收據正本及費用明細

    如為中、英文以外之文件時,應檢附中文翻譯(這邊的翻譯可以自行翻譯即可),如果無法提供正本時可以檢附聲明書,於聲明書內著名無法提供正本的原因,則醫療收據可改提供:

    a、副本
(點擊了解【甚麼是”副本理賠”?】)

    b、醫療院所補印之收據

    因此如果遇到所投保的實支實付型定期醫療險,或是意外醫療實支實付需要收據正本才能理賠時,就可以像健保署提出聲明書,改檢副本收據申請健保核退。

    聲明書下載網址:https://goo.gl/bTFGYr

  3、診斷書或證明文件

    如果有住院的話另檢附出院病歷摘要,如為中、英文以外之文件時,應檢附中文翻譯(這邊的翻譯可以自行翻譯即可)。

  4、當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

 

另外要特別注意的是,如果就醫地點是在中國大陸並且住院超過5日(出院日不計,所以若是103/1/1住院、103/1/5出院,住院日數計算為4天),則相關的醫療收據以及診斷書必須要至大陸的公證處辦理公證書,並持公證書至台灣的海基會申請驗證之後才可以申請健保核退。

 

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其次健保核退雖然大部分的情況都是可以申請給付的,但是實際上還是有項目的限制的,根據【全民健康保險自墊醫療費用核退辦法】第3條的規定,必須要是以下的情況就醫時才可以申請健保核退:

1、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

2、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關節痛或牙痛,需要緊急處理以辨明病因者。

3、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。

4、急性中毒或急性過敏反應者。

5、突發性體溫不穩定者。

6、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

7、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

8、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。

9、精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。

10、重大意外導致之急性傷害。

11、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

12、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

上述的情況主要是指國外旅遊遇到的突發狀況,所以若是在國外"治療慢性疾病"就不在健保核退範圍內,其次因為一般申請健保核退時的幣別都不是台幣,所以健保署在計算給付金額的匯率計算方式是採"申請日前一個月最後營業日央銀公告該外幣的匯率計算",若央行沒有該幣別的資料則採台灣銀行公告的即期賣出匯率計算,若台灣銀行也沒有相關的匯率,則採美國華爾街日報所刊載的匯率計算。

 

其次需要注意的是,健保核退的給付金額並不是無上限的,事實上健保核退的給付金額是有上限的,給付的上限會根據下列項目"每季"更新一次:

1、門診每次給付上限

2、急診每次給付上限

3、住院每日給付上限

最新的給付上限可以至全民健保署官網查詢

網址:https://goo.gl/JKl5tx

雖然健保核退有針對上述的醫療項目設定給付上限,但是如果整年度部分負擔的費用超過部分負擔上限時,便可於隔年的6/30前向健保署申請健保核退。而部分負擔上限計算方式分為兩種:

1、每次住院部分負擔上限

  舉例來說:

  105年每次住院部分負擔金額上限為3萬6,如果A君這次住院8天,這次急性住院期間醫療費用為50萬,健保給付9成、自行負擔1成=5萬,A君隔年可以申請核退金額為1萬4(=5萬-3萬6),但若A君這次住院總共部分負擔總金額為3萬時,則無法申請健保核退。

2、全年度部分負擔上限

  舉例來說:

  105年全年度部分負擔上限為5萬9,A君今年總共進出醫院5次,總共部分負擔總金額為10萬,則隔年A君可申請核退金額為3萬1(=10萬-5萬9),但若A君5次住院總共部分負擔總金額為3萬時,則無法申請健保核退。

上述全年度部分負擔的上限海外就醫的部分也納入計算,所以當申請健保核退時,記得要保留健保核退的收據,這邊幫大家整理一下健保核退注意事項:

投影片3.JPG

健保核退相關詳細的規定大家也可以參考健保署的網頁說明:

https://goo.gl/6TEZBP

 

申請完健保核退後,就可以向保險公司申請旅平險以及個人商業保險理賠,而申請旅平險的理賠必須要檢附以下的文件:

1、醫療收據/費用明細正本

  相關文件必須要蓋有醫院關防,若收據正本交付給健保署申請核退,則醫療收據/費用明細正本可改檢附影本,但須連同核退收據一起檢附給保險公司才能採影本申請理賠。

2、診斷證明書正本

3、理賠申請書

4、出入境證明

5、健保核退收據

只要備齊上述的文件就可以向所投保的保險公司申請理賠了

 

其次有哪些個人商業保險有保障出國旅遊就醫的醫療費用呢?基本上所有的個人保險的保障範圍並沒有區域的分別,也就是說只要能夠提供理賠時所需的文件,並且符合所規劃險種的理賠條件,保險公司就會根據所規劃的險種給付保險金,所給付的保險金總額並不會因為在國外就醫就有所不同。而個人保險理賠相關的注意事項可以參考下面這篇文章:

理賠的流程

這邊要特別留意的是,有的保險公司會針對高額保險金理賠,請被保險人當地辦事處認證相關的文件,但是有的保險公司則是只有針對中國大陸地區有此要求,因此在申請理賠時要先詢問清楚,最後幫大家整理一下出國就醫時回國申請理賠的流程與必備文件:

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