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核保的結果

在上一篇文章【理賠糾紛的來源之一~健康告知問卷】提到,如果有符合健康告知問卷內容的事項,必須要誠實告知保險公司,但是如果有符合了是不是就代表一定會被拒保呢?倒也不用這麼悲觀,其實除了拒保和通過審核以外,還有其他的結果。

 

 

保險公司在審核的流程大致可以簡化如下

核保的結果.jpg

而需要補充文件主要會有以下幾種情況:

1、健康告知問卷有勾選"是"的項目

  保險公司評估之後需要進一步的資料,以評估用以評估被保險人目前身體狀況,甚至有可能會安排被保險人接受相關的身體檢查。

2、保險公司抽檢

  保險公司有時會雖機抽樣新投保的被保險人,請被保險人接受進一步的檢查、電話詢問或是填寫進一步問卷等。

所以如果在健康告知問卷上有告知項目的話,大部分都會收到保險公司告知需要提供更詳細的資料或被告知前往指定醫療院所體檢,而一般保險公司大都會要求提供相關的"病歷資料"或是"檢查報告",這邊要特別注意!這跟申請理賠有所不同,診斷證明一般保險公司是不會當作審核依據的,在申請文件時要特別注意!

 

其次保險公司在收到相關的資料之後會有四種可能審核結果:

1、拒保

  保險公司在經過評估之後,認為被保險人的身體狀況超過保險公司可承保範圍,所以無法接受這次的投保,保險公司如果有預收任何的費用的話,也會全數退還給要保人。

 

2、加費

  保險公司經過評估之後,認為被保險人的身體狀況仍然在保險公司可承擔範圍內,因此被保險人同樣可以享有完整的保障,但是原定費率可能無法有效反應未來可能支付的保險金,因此需要跟要保人多收保費以反應未來可能支付的保險金,簡單的說【加費 = 保障範圍不變 + 保費增加】,一般多收的保費不會超過原定保費的50%,實際加收的比例仍要以保險公司實際結果為主!

    

3、排外

  保險公司經過評估之後,認為被保險人的身體狀況有些部分超過保險公司可承擔範圍,因此排除這(些)部位/病症在保障之外,也就是說,未來被保險人這(些)部位/病症所產生的相關理賠,保險公司將不會給付保險金,但是要保人只需要負擔原本表定的保費,不用支付額外的費用,簡單的說【排外 = 保障範圍縮小 + 保費不變】,一般如果排外的部位/疾病不會超過三項,實際排外部位仍要以保險公司實際結果為主!

 

4、通過審核

  恭喜你!保險公司經果評估之後決定按照原定費率接受投保,被保險人可以享有完整的保障。

 

其次加費和排外是有可能同時發生的,也就是說保戶有可能最後的審核結果是【加費+排外】,此外,並非每次健康告知問卷上有符合事項保險公司都會要求補件,有時保險公司會直接根據健康告知問卷上的相關事項直接評估,但是如果保險公司有要求補件時要特別注意,因為大部分的保單都有所謂的【等待期/免責期】等,也就是保險公司開始承擔保險金給付的日期,所以如果要、被保險人補資料的時間拖太久,超過了等待期/免責期等期限時,保險公司會直接將保戶這次的投保退件處理,屆時就必須要再重新填寫相關的要保文件、重新投保。

 

"那如果不幸被排外或是加費的時候該怎麼辦?",其實如果不幸被排外或是加費時也不用感到絕望,保險公司要加費或排外時,都會請要保人與被保險人簽訂【加費/排外批註同意書】,通常在這份同意書裡面都會註明,"若被保險人已停止因相關病症停止就醫X年後,可以申請取消加費或排外",所以只要經過X年後,保戶可以向保險公司提出申請"取消加費/排外",屆時保險公司同樣會請保戶提供相關資料,評估到時候被保險人的狀況是否可以符合取消加費/排外的條件,如果符合,那被保險人就可以和一般正常投保一樣,享有完整的保障並且不用多付保費。

 

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