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保險理賠時機與所需文件

<最後更新時間:2019/6/4>

不小心切到手急診可以理賠嗎?照大腸鏡時一併切除息肉的話醫療險可以理賠嗎?癌症險是只要得癌症就有得賠嗎?絕大部分的人買了保險都不知道甚麼時候可以申請理賠,幾乎每個買保險的人等到要看醫生、開刀或住院的時候,才想到要趕緊連絡自己的服務人員,看看自己買的保單到底有沒有得理賠,今天就來整理一下你買的保險甚麼時候可以申請理賠。

醫療險

必須要住院手術才能夠申請理賠,主要給付項目為病房費、手術費和其他費用,其他費用是指病房費和手術費以外,其他健保不給付須自費的項目,但是必須要符合保單條款內載明會理賠的範圍,因為有部分情形是醫療險固定不理賠的,例如:自願性整形。另外需要注意的是,有些醫療險手術的保障範圍包含門診手術,只有這類型的醫療險遇到不用住院的手術時才可以申請理賠。

申請實支實付所需要的基本文件為:
a、診斷證明
b、醫療收據正本(如規劃實支實付才需要)
c、醫療收據副本(如規劃雙實支實付時才需要)

意外醫療

意外醫療常見的保障有:
a、意外醫療限額
  這部分只要是因為意外導致的醫療費用都可以申請理賠,不論有沒有住院或手術。
b、意外醫療住院日額
  這部分必須要因為意外住院才可以申請理賠。

保險所謂意外是必須滿足以下三個條件:
a、外來事故造成
b、突發性事件
c、非蓄意事件

因此只要同時滿足上述三個要件所導致的醫療開銷,都可以申請相關的意外醫療理賠。

申請意外醫療的基本文件為:
a、診斷證明(如果有住院需註明住院時間)
b、醫療收據正本
c、X光片(如果骨折的話)

分項給付型癌症險

一般分項給付型癌症險保障項目有以下五種:
1、初次罹患癌症
  確診罹患癌症後,即可憑診斷證明及化驗報告向保險公司申請理賠。
2、癌症住院
  因為癌症住院即可申請理賠
3、癌症手術
  因為癌症接受切除手術即可申請理賠
4、化學治療、放射線治療
  因為癌症接受化學治療和放射治療即可申請理賠,上述的理賠都必須要在契約成立或是復效之後90天以上,才可以憑下列的單據申請理賠:
  a、診斷證明
  b、癌症化驗報告
  c、住院、手術等相關的治療證明文件

一次給付型的癌症險

一次給付型的癌症險只有提供初次罹患癌症保險金,因此只要確診罹患癌症,並且契約成立或是復效超過90天以上,即可憑以下的文件申請理賠:
a、診斷證明
b、癌症化驗報告

傳統重大疾病險

傳統重大疾病險必須要罹患條款內載明的疾病才能申請理賠,而申請重大疾病險理賠所需要的基本文件為:
a、診斷證明
b、相關檢驗報告

不過這邊要特別注意的是,所罹患的病症必須要完全符合條款內的規範才能申請。舉例來說:重大疾病險定義的中風必須要"中風後殘障",並不是單純罹患中風就可以申請理賠(殘障的定義請參考各家條款內容),所以在提供相關理賠文件時 要特別留意,所罹患的病症是否完全符合條款規定。

重大傷病險

一般重大傷病險只要領到健保署的重大傷病卡就可以申請理賠,少數保險保障範圍包含被健保署刪除的重大傷病,因此在申請理賠時有兩種方式申請理賠:
1、憑重大傷病卡申請
2、憑診斷證明及相關檢驗報告

失能險

須身體機能無法正常運作到某種程度(保險稱為失能),符合條款規定才能申請理賠,在條款內相關規定稱為失能等級表,失能等級表會按照部位分別說明可申請理賠情形。而申請失能險所需基本文件為:
a、診斷證明(須註明失能情況
b、身分證明(領取後續失能生活扶助金用

這邊要特別注意的是,申請失能險理賠時,診斷證明內必須要寫明失能等級表規定的要件才能申請理賠。

以上為幾個常見險種申請理賠的時機與需準備的文件,其次提醒你,同一個事故可以申請多個險種理賠,舉例來說:意外住院可以同時申請以下幾個險種的理賠:
1、定額給付型醫療險
2、實支實付型醫療險
3、意外醫療住院日額

最後再針對上述常見險種整理一下理賠時機與所需文件,讓你未來不用再為了甚麼時候可以申請理賠一頭霧水,不過提醒你,這篇文章只是整理理賠的大方向,實際理賠的細節還是以保單條款為準。

常見險種理賠時間與所需文件

 

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